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A.一般検査（身体）・・・・・・・視診、触診、問診（既往症）
※検査に当たりましては、異常のある項目の□内へレ印をお願い申し上げます。
ペット保険ねっと・ペティーナのご加入審査のため、下記の項目について検査をお願いします。
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飼主様名
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ペット名前 |
生年月日 年 月 日
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年令 才 |
| ①元気 |
□ |
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⑨歩き方 |
□ |
| ②吐気 |
□ |
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⑩脱水 |
□ |
| ③下痢 |
□ |
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⑪よだれ |
□ |
| ④便秘 |
□ |
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⑫かゆみ |
□ |
| ⑤出血 |
□ |
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⑬脱毛 |
□ |
| ⑥呼吸 |
□ |
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⑭目ヤニ、涙 |
□ |
| ⑦発熱 |
□ |
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⑮頭を振る |
□ |
| ⑧ふるえ、痙攣 |
□ |
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⑯耳をかく |
□ |
上記、レ印項目の内容について詳細のご記入をお願いします。
C.尿検査 ・・・・・・・尿比重、尿タンパク、尿糖は必須です。
（検査結果一覧表のご提出をお願いします）
D.既往症 ・・・・・・・飼主様へお尋ねのうえ、既往症があればご記入ください。
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